bulletin d'inscription 2011

pour télécharger le bulletin d'inscription,

cliquer ici (version en couleurs) ou là pour l'avoir en noir & blanc

fac-simile du bulletin d'inscription :

BULLETIN D'ENGAGEMENT

au raid du Bugey du dimanche 04 septembre 2011

à adresser à :

Association "Déchaine Ton Cœur",

Valérie SIDO, 2 impasse du Tulipier, 01390 Saint-André de Corcy

rayez les mentions inutiles et écrivez très lisiblement

M.    Mme     Melle     NOM................................................. Prénom...................................
date de naissance .............................................................
adresse..................................................................................................................................
code postal.................Ville...................................................Pays........................................
tél.............................................................. courriel..............................................................

je suis licencié(e) à un club, fédération....................... dépt........ Ville..............................
nom du club...........................................................................................................................
je suis non-licencié(e)

je choisis LA CYCLOSPORTIVE   (épreuves chronométrées)

"le raid du Bugey" 140 km                                "les portes du Bugey" 100 km
       départ 8h30                                                                départ 8h45
je joins obligatoirement :
la photocopie de ma licence (FFC, FSGT, UFOLEP, Triathlon, ou Handisport)

la photocopie de mon certificat médical de moins de 6 mois, si non licencié(e) ou FFCT

je choisis LA RANDONNÉE CYCLISTE (sans chronométrage ni classement)

"la rando du Bugey" découverte 60 km

      départ à 8h45

TARIFS (pas d'augmentation en 2011)
cyclosportive  31€ non licencié(e)        28€ licencié(e)     + 5€ sur place
randonnée      15€                     pour tous                            + 5€ sur place
règlement à l'ordre de : association "Déchaine Ton Cœur"

toutes les inscriptions sur place seront majorées de 5€

(samedi à partir de 14h et dimanche à partir de 6h)

PRESTATIONS
ravitaillements, consigne à vélos, diplôme, cadeau de bienvenue

repas  l'arrivée dans la salle polyvalente

buvette sur place au "village du raid" et nombreuses animations

pour ACCOMPAGNATEURS
repas accompagnateur : 9 €, nombre de repas commandés...........
randonnée pédestre gratuite, nombre de personnes........................

défiscalisation à 66% uniquement pour le tarif engagement

(pas de défiscalisation sur les repas accompagnateurs)
le reçu pour les impôts sera donné sur place

j'accepte le règlement et l'organisation
date..................................     signature